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怎么回事，人凝血酶原复合物白补了？

2024/12/06

FⅤ是由肝脏和巨核细胞合成的糖蛋白，80%以非活性状态循环于血浆中，20%储存于血小板中。获得性凝血因子Ⅴ缺乏症（Acquired Factor Ⅴ Deficiency, AFⅤD）很罕见，目前只有约 200 例报道^[1]，AFVD常与抗FⅤ的自身抗体形成有关。可继发于牛凝血酶制剂抗生素使用、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、感染等。AFVD常见于老年患者（>60岁），无明显性别差异，其临床表现多样。AFVD因罕见且无特异性筛查手段，实验室检测时APTT和PT均延长，临床表现与其他出血性疾病相似，使得许多病例在早期未被正确识别，临床诊断面临挑战。

案例经过

患者男，76岁，因上腹部疼痛、乏力、伴尿黄、皮肤巩膜黄染10余天，于10月24日入院，初诊胆总管结石伴胆管炎，行经行胰胆管造影（ERCP）后患者出现病情加重，进展为梗阻性黄疸，于10月30日行左半肝和胆囊切除术。

术前：予头孢美唑钠（2g/天，静滴5天）预防感染。
术后：患者感染指标高（白细胞计数 5.80x10⁹/L，中性粒细胞百分比 88.5%，CRP 75.43mg/L，IL-6 1045pg/mL），考虑脓毒症，遂予哌拉西林他唑巴坦联合卡泊芬净抗感染。术后第3天血培养结果显示产气克雷伯菌，11月2日依药敏调整治疗方案为替加环素（150mg/天）与美罗培南（2g/天）联合治疗。

经过一系列的治疗，让人意外的是，患者术前PT正常，APTT轻度延长，术后PT和APTT进行性延长，甚至达到了危急值，补充PCC数天后（见表1），PT和APTT无改善，但FIB始终正常或偏高，TT始终正常（凝血四项结果见表2）。但值得注意的是，患者术后血红蛋白量基本稳定，引流管引流量和颜色均正常。

表1 人凝血酶原复合物日用量

表2 凝血四项结果

为什么患者术后APTT和PT会显著延长呢？

FIB始终正常或偏高，可排除肝功能问题导致的凝血异常，首先考虑获得性维生素K缺乏。
APTT纠正实验即刻和2h均不纠正（见表3），PT即刻实验也不纠正（见表4），因此排除维生素K依赖的凝血因子缺乏，提示可能存在抑制物^[2]（狼疮抗凝物或凝血因子特异性抑制物）。同时，APTT二阶导数低于一阶导数峰值，提示存在抑制物可能^[3]。

为进一步明确抑制物，首先进行狼疮抗凝物检测。

经过一系列狼疮抗凝物检测试验，提示LA阳性，但无法排除是否因子抑制物干扰，因此暂不下定论。

● 11月5日进行凝血因子活性及抑制物检测（详见表5），FII,FVII,FX,FXI活性虽然偏低，但是经过稀释后可回归正常，提示为非特异性因子抑制物。但FⅤ仅0.3%，且经过倍比稀释后因子活性无法回归正常，提示FⅤ特异性抑制物。

● FV抑制物测定，结果为16 BU/ml，确诊为获得性凝血因子Ⅴ缺乏症（AFⅤD）。

患者经糖皮质激素（地塞米松，10mg/天，4天）治疗后，PT、APTT逐渐缩短（出院前一天PT52.9秒、APTT67.7秒）（见图1）。出院后继续服用醋酸泼尼松片。

为什么这个患者存在高滴度的FⅤ抑制物，却没有出血表现呢？据文献报道，FⅤ抑制物可以是中和性抗体，也可以是非中和性抗体，前者会与FⅤ功能性表位结合，导致出血表现，而后者与FⅤ非功能性表位结合，患者就无出血表现^[4,5]。

案例总结

本案例为老年患者术前和术后都用过大剂量的抗生素，文献报道，肿瘤、感染、抗生素、化学制剂和药物、手术等都可能产生抗FⅤ自身抗体，高滴度的抗体可以导致PT和APTT延长。患者可能是手术和抗生素叠加作用下，产生了抗FⅤ自身抗体。

本例患者术后血红蛋白量基本稳定，引流管引流量和颜色均正常，临床无异常出血表现，原因可能有二：一是由于患者术后的血小板计数基本正常（108～252×10⁹/L），人体中20%的FⅤ储存在血小板，因此这部分FⅤ可以免受循环抑制物的影响，并在血小板激活时，在局部出血部位释放FⅤ进行止血。二是与其FⅤ本身的特性有关。

因AFⅤD罕见且患者往往首诊非血液科，易误诊漏诊。遇不明原因APTT、PT同时或单独延长的病例，可通过纠正试验初步判断为何种原因。如果不能纠正，则可能存在凝血抑制物，需检测狼疮抗凝物^[6]、凝血因子活性和凝血因子抑制物进行排查和确认。另外，实验室遇到异常凝血结果，一定要紧密结合患者的病史、用药、临床表现和体征等进行综合分析，才能给予临床医生合适的提示或建议。

知识拓展

获得性凝血因子Ⅴ缺乏症的病因：获得性凝血因子Ⅴ缺乏症（AFVD）是一种罕见的凝血障碍，抑制物可以是异源性抗体，也可以是自身抗体，该病治疗主要基于控制出血以及清除抗体两方面^[8]，控制出血以及清除抗体。

控制出血的主要措施有：输注浓缩血小板^[9]输注人凝血酶原复合物（PCC）^[10]重组人因子Ⅶa旁路途径治疗^[11]

清除抗体的主要措施有：糖皮质激素单独应用或联合环磷酰胺等免疫抑制疗法可用于抑制抗体反应，但联合治疗可能导致感染等并发症的发生率也相应增加；使用血浆置换、免疫吸附等方法快速去除血循环中的凝血因子抑制物

本文作者:李佳俊

上海交通大学医学院附属仁济医院检验科初级检验技师

硕士研究生在读

主要从事血液与凝血相关的实验室检测工作，参与临床沟通与实践，不断积累实验室检测经验，并致力于提升专业技能与综合能力

本文指导老师:顾怡

上海交通大学医学院附属仁济医院检验科（东院区）临检组组长

临床检验诊断学硕士，主管技师

从事临床检验工作20年，研究方向为血栓与止血检验

参考文献

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