前言：破解被低估的"诊断危机"

血管性血友病（VWD）作为最常见的遗传性出血性疾病，其诊断与分型因技术复杂、流程繁琐，一直是临床实验室的难点。2022年《血管性血友病实验诊断中国专家共识》的发布，为国内VWD精准诊疗提供了重要依据。本文围绕共识核心内容，针对临床六大疑难问题展开深度剖析，助力检验与临床工作者突破诊断瓶颈！

Q1：VWD诊断流程的主要框架是什么？

共识提出“分层递进”的诊断策略：

1. 初筛评估：采用ISTH-BAT出血评分工具（成人男性≥4分、女性≥6分、儿童≥3分为异常），结合血常规、APTT等筛查试验排除其他出血性疾病。
2. 确诊实验：检测VWF抗原（VWF:Ag）、VWF活性（VWF:Act）及FⅧ:C水平。VWF水平（VWF抗原和/或活性水平）＜30%或VWF水平30%-50%且伴出血症状可诊断为VWD（2N型VWD除外）。
3. 分型诊断：通过多聚体分析、RIPA试验、VWF:CB/VWF:Ag比值、VWF与FVIII结合试验及基因检测明确亚型。

关键点：避免仅凭单一指标（如VWF:Ag）诊断，需综合VWF活性、表型与基因检测，尤其是2型与3型VWD的鉴别。

Q2：为何VWF活性检测比抗原检测更具诊断价值？

VWF:Act检测直接反映VWF的功能状态，而VWF:Ag仅反映其数量，两者结合可区分VWF量的缺陷（1型/3型）和质的缺陷（2型）。

关键指标：当VWF:Act/VWF:Ag比值＜0.7时，提示存在功能性缺陷（如2A、2B、2M型VWD）。

共识建议：临床实验室应该同时开展 VWF:Ag、VWF:Act以及FVIII:C检测，以助于 VWD筛查和初步分型。

Q3：VWF活性检测的必要性有哪些？

VWF活性检测不仅是VWD诊断的核心，在疾病分型、治疗监测和预后评估中也发挥重要作用：

疾病分型：根据VWF活性水平和多聚体结构的异常，可将VWD分为不同亚型。例如，2A型VWD患者由于VWF多聚体结构异常，导致VWF活性显著降低。

治疗监测：VWF活性检测可用于评估治疗效果。例如，在使用VWF替代治疗时，监测VWF活性水平可帮助调整剂量，确保治疗的有效性。

预后评估：VWF活性水平与患者的出血风险相关。低VWF活性水平通常与较高的出血风险相关，因此可作为评估患者预后的重要指标。

Q4如何解读VWF:Ag、VWF:Act与FVIII:C的检测结果？

VWF:Ag：反映VWF蛋白总量，<30%支持VWD诊断，但需排除应激、妊娠等干扰。VWF:Act：评估VWF与血小板结合能力，VWF:Act/VWF:Ag比值<0.7提示2型VWD。

FVIII:C：2N型及3型VWD中FVIII水平显著降低，需与血友病A鉴别。

注意：O 型血人群 VWF水平可能偏低， 但无需针对 ABO 血型设定相应的 VWF 水平（VWF：Ag 和/或 VWF：Act）参考区间。

Q5如何应对VWD诊断中的“灰色地带”？

1. 临界值争议：VWF:Ag 30%-50%且无症状者，需结合ISTH-BAT评分及家族史，必要时重复检测。
2. 获得性血管性血友病鉴别：中老年突发出血、无家族史者，需排查肿瘤、免疫病及药物因素。
3. 血型影响：O型人群VWF水平降低约25%，解读时需校正。

Q6基因检测在VWD诊断中的价值与挑战？确诊2N型与2B型：明确VWF基因突变（如2N型Exon18-20突变、2B型Exon28突变）。

鉴别诊断：区分2B型VWD与血小板型VWD（后者为GP1BA基因突变），以及2N型VWD和血友病A。

遗传咨询：3型及部分2型患者需家系基因分析。

局限：1型VWD基因突变检出率仅62%，需结合表型。

结语2022版共识的发布，为我国 VWD 实验室诊断的标准化进程注入了关键动力。然而，共识的临床落地仍面临双重挑战：一方面是 VWF 活性检测方法可及性待提高，另一方面是区域检测资源分布不均的现状亟待改善。作为精准诊疗的核心基石，VWF 活性检测在 2 型 VWD 亚型鉴别、获得性 VWD 筛查及替代治疗疗效监测中具有不可替代的临床价值。未来，唯有通过标准化检测体系构建、多学科协作深化及技术创新驱动的三轨并行模式，方能系统性破解临床实践中的“检测困局”，实现 VWD 从漏诊误诊到精准诊断的升级。

延伸提问：关于共识中提到的血管性血友病相关实验室检测，您在实际工作中有哪些收获？

本文作者

戴菁

• 上海交通大学医学院附属瑞金医院检验科副主任
• 主任技师，博士生导师，医师
• 美国宾夕法尼亚大学费城儿童医院 访问学者
• 上海市浦江人才中国医师协会检验医师分会青年委员，中国研究型医院学会血栓与止血分会常委，中国血友病协作组青年常务理事
• 长期从事出血性和血栓性疾病的诊断和治疗，对其分子发病机制有深入的研究，作为负责人承担国家及省部级科研课题数十项