易栓症是血栓事件的“隐形推手”，其早期筛查与管理对降低致死致残风险至关重要。2021版《中国指南》在2012版共识基础上全面升级，为临床医生提供了规范的诊断和防治建议。本文从筛查人群、时机、项目选择及结果解读四大维度，结合国内外差异，解析指南更新要点。

01哪些患者需要易栓症筛查？——筛查指征的拓展与精准化

2021版指南推荐筛查人群

1.小于50 岁的VTE或无动脉粥样硬化危险因素的发病年龄较低的动脉血栓形成患者；

2.无明显诱因的特发性VTE患者；

3.有明确家族史的VTE患者；

4.复发性VTE患者；

5.少见部位的VTE（脾静脉、颅内静脉、门静脉、肠系膜静脉、肝静脉、肾静脉、上肢深静脉）或多部位、累及范围广的VTE患者；

6.标准方案抗栓过程中出现皮肤坏死、血栓加重或复发的患者；

7.新生儿暴发性紫癜；

8.有VTE 病史或家族史者，拟行大型手术、妊娠、使用性激素类药物及频繁长途飞行前可进行筛查。

其中，“不明原因的多次病理性妊娠（习惯性流产、胎儿发育停滞、死胎、子痫前期、胎盘早剥等）”，欧美多中心随机对照研究不再支持这类患者进行易栓症的筛查。由于遗传背景差异，我国人群是否有类似结论有待进一步研究。

与2012版共识的差异

新增预防性筛查场景：2012版仅关注已有血栓事件的患者，而2021版首次将“拟行手术、妊娠、长途飞行”等血栓高风险人群纳入筛查范围。

国际指南的差异

欧美指南人群差异：如ASH 2023指南建议筛查人群中包括低或中度血栓风险且有 VTE 家族史的癌症患者。（这类人群也属于上述高风险群体，可考虑纳入下一版中国指南）

02何时筛查？——时机选择的科学性与严谨性

2021版指南的核心建议

1.抗凝蛋白检测：需在血栓急性期结束且停用抗凝药2周后进行，避免急性期消耗或药物干扰导致的假性降低。

2.狼疮抗凝物（LA）检测：应在抗凝治疗前或停药1周后采血，阳性者需间隔12周复测以排除一过性异常。

3.基因检测：可在任意时间进行，但高通量测序结果需用一代测序验证。

与2012版共识的差异

细化检测项目与干扰因素：2012版仅建议遗传性易栓症的检测时机，2021版明确抗凝蛋白、LA及FVIII等血栓相关的项目以及可能受到的因素，并列表明确。

与国际指南的差异

欧美指南更灵活：欧美指南（如ASH 2023）虽也建议避免急性期检测，但未严格规定停药时间阈值，更多依赖临床判断。

03查什么？——项目选择的“中国方案”

2021版推荐的核心检测项目

1.凝血指标： 除常规项目，内外源性凝血因子水平， 血管性血友病因子（VWF）水平， 抗凝血酶活性， 蛋白 C活性， 蛋白 S 游离抗原。应尽可能全面，以方便查找病因。

2.基因：

易栓症的高通量测序基因诊断：根据既往出凝血相关经典基因的研究以及新近基因组学对血栓形成新候选基因的探索，目前已知至少156种基因及其表达产物能够直接或间接影响血栓与止血，引起不同程度的易栓症。 这些基因涉及凝血、抗凝血、纤溶、抗纤溶、血小板、血管内皮细胞、炎症反应等多个系统。 建立同时涵盖这些基因的高通量测序技术能够全面和精准地诊断遗传性易栓症，是未来易栓症基因诊断的趋势。

与2012版共识的差异

蛋白S：2012版筛查的检测项目包括蛋白S活性，存在蛋白S活性下降的个体，有条件时应进行相关抗原水平的测定，明确抗凝蛋白缺陷的类型。2021版则推荐优先选择游离蛋白S抗原。

游离蛋白S抗原优先检测的原因：蛋白S 活性为凝固法，受干扰因素多，不稳定，如LA，抗凝药物，FVIII 活性等都会干扰；游离抗原S 检测采用免疫比浊法，稳定性较好。同时，蛋白S 缺乏95% 都是I 和III 型，都会有游离蛋白S 抗原下降。

与国际指南的差异

欧美指南的“基因偏好” ：国际指南以FV Leiden、凝血酶原G20210A突变为重点，而中国指南强调抗凝蛋白缺陷。

欧美指南更依赖传统功能学检测（如抗凝蛋白活性），对基因检测的推荐较保守，仅针对高概率遗传性病例（如家族史明确的FV Leiden突变携带者）。

04结果如何解读？——避免误判的三大原则

区分遗传性与获得性缺陷

单次抗凝蛋白活性降低≠遗传性缺陷，需排除肝病、妊娠、维生素K缺乏等获得性因素。

基因检测发现突变时，需结合家族史与临床表现判断致病性。

LA阳性

LA的检测应在抗凝治疗前或停用口服抗凝药至少1 周后进行， 阳性结果应在12周后复测排除一过性异常。

多因素叠加评估

中国指南强调易栓症是“多因素疾病”，需同时排查遗传、获得性及环境风险（如久坐、肥胖）。

与2012版共识的差异

引入GRADE证据系统：2021版对检测项目的临床意义进行证据分级（如抗凝蛋白检测推荐等级为1C），指导结果权重判断。

与国际指南的差异

倾向于分阶段筛查，先排除获得性因素（如抗磷脂综合征、恶性肿瘤），再考虑遗传性检测。例如，ASH 2023指南建议仅在复发性VTE或特殊部位血栓（如脑静脉血栓）时进行遗传性易栓症检测。

05总结：《易栓症诊断与防治中国指南（2021版）》的三大特点

1.种族特异性：立足中国人群高发突变类型，避免盲目照搬欧美检测方案。

2.预防前移：从“事后诊断”转向“高危预防”，覆盖手术、妊娠等场景。

3.多学科整合：融合血液科、产科、心血管科等多领域证据，制定个体化策略。

临床提示：筛查不是终点，需结合患者背景（如种族、血栓史、家族史）制定长期管理计划。对于中国人群，抗凝蛋白缺陷的早期识别比基因突变筛查更具现实意义。
 

本文作者：唐亮

华中科技大学同济医学院附属协和医院血液科主任医师  

医学博士，教授，博士生导师

教育部青年长江学者

发表<Lancet Haematology>等国际期刊论文

参与十余部血液系统疾病临床指南共识编写

研究成果参与获得“国家科技进步奖”