新闻凝血

HIT抗体检测助力血小板减少病因探明

2024/04/16

本文作者: 陈旭

长江大学附属荆州医院医学检验部主管技师

负责血栓与止血新技术新业务临床推广工作；2019年荆州市科技发展计划项目排名第一（已结题）；参与湖北省中医药高专《检验技术专业英语》、《临床检验基础》课程教学工作。以第一作者发表论文多篇，其中SCI收录4篇；2023-2024年于北京积水潭医院检验科进修血栓与止血，师从吴俊主任和赵慧茹老师团队

本文指导教师: 赵慧茹

北京积水潭医院检验科副主任医师

专业方向：出凝血疾病的实验室诊断及骨髓细胞形态学。中国老年保健医学研究会委员、北京整合医学会血栓与止血分会委员、北京血细胞检验专家委员会委员。《医学研究杂志》审稿专家。

前言: 日常检验工作中，在审核血常规结果时，如果遇见不明原因血小板减少，我们应该结合患者用药情况，评估患者是否有肝素诱导血小板减少症可能。

案例经过:

患者，女，30岁，发热2天，头晕，胸闷，伴恶心、呕吐9小时入院，结合其心电图结果，考虑心源性休克，爆发性心肌炎。给予主动脉内球囊反搏（IABP）、植入临时起搏器等治疗后收入CCU病房，同时给予患者甲强龙抗炎，升压药物抗休克治疗。入院后检查血常规示PLT267*10⁹/L，Hgb130g/L；凝血功能PT12.1秒，APTT29.9秒，均在正常范围；肝肾功能基本正常。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、慢性肾脏病、慢性肺部疾病等病史；
入院第二天，考虑患者病情严重，转入ICU病房，给予患者ECMO治疗。抗凝方式：肝素。

因患者入院后，血红蛋白由入院时130g/L变为72g/L，凝血指标PT、APTT延长，临床决定为患者输注新鲜冰冻血浆及悬浮红细胞治疗以改善患者凝血紊乱及贫血情况。住院期间，患者凝血指标一直异常升高及血红蛋白偏低，临床多次为其输入血液制品，如下图表1所示：

表1：患者输入血液制品情况

日期	输入血液制品
7.21	FFP
7.22	FFP+悬浮红细胞
7.23	FFP+悬浮红细胞
7.24	FFP+血小板
7.25	FFP
7.26	FFP+悬浮红细胞
7.27	FFP
7.28	FFP+血小板
7.29	FFP+悬浮红细胞
7.30	FFP
7.31	FFP+血小板+悬浮红细胞（暂停ECMO治疗）
8.1	FFP+悬浮红细胞
8.2	FFP

案例分析:

患者于8月3日行彩超检查示下腔静脉血栓形成；临床考虑患者入院后血小板、血红蛋白开始下降，且输入血液制品后，效果一直不理想，经和检验科沟通后，检验科观察其血小板变化特点，结合肝素使用情况，考虑HIT可能，同时结合HIT 4T's评分表（表2）对该患者评分。

表2 HIT 4T's评分表

患者血小板减少大于50%；最低值处于（10-19）*10⁹/L（1分）
使用肝素5~10d （2分）；
具有新形成的静脉血栓（2分）；
没有其他导致血小板减少的原因（2分）；

该患者综合评分7分，HIT为高度临床可能性，检验科立刻建议临床为患者行HIT抗体检测。HIT抗体检测结果示HIT抗体浓度为3.0IU/mL，这直接证实了我们的猜想。临床得知结果后，立刻为该患者停用肝素，改为阿加曲班抗凝治疗，待患者情况稳定后，改用口服利伐沙班治疗。8月10日，再次检测患者HIT抗体，结果为0IU/mL。

图1 患者血小板变化情况

我们回顾性分析该患者血小板变化情况，患者入院时，血小板计数正常，7月22日血小板下降程度明显，在8月3日为患者行HIT抗体检测后立刻停用肝素，8月4日检测其血小板，已回升至152*10⁹/L。

图2 患者D-Dimer变化情况

从其D-二聚体结果看，患者从入院到8月3日确诊HIT之前，逐渐升高，7月27到7月31日大于检测上线，而8月3日的超声显示，患者确实有静脉血栓形成。而更换抗凝药物之后，D-二聚体是呈现逐渐下降趋势，说明抗凝治疗有效。

图3 患者血小板计数变化趋势图

在此期间，临床一直持续监测患者凝血功能，我们发现，PT、APTT一直处于异常状态，我们考虑可能是一方面由于患者本身情况较差，肝功能受损，导致其凝血因子合成障碍；另一方面，患者本身有新静脉血栓形成，一直持续抗凝治疗，其PT、APTT也受影响，最终我们认为患者PT、APTT变化是各方面综合作用结果。最终，该患者经过治疗，转入了普通病房，后面顺利出院。对于该患者，当发现不明原因血小板减少，且输入血液制品效果不理想时，临床立刻和检验科沟通，在检验科协助下，最终确诊为肝素诱导血小板减少症，为患者后续治疗提供了有力保证。

知识拓展

什么是HIT，它是如何形成的呢？肝素诱导的血小板减少症（HIT）是在应用肝素类药物过程中出现的、由抗体介导的肝素不良反应，临床上主要表现为血小板计数降低，可引发动、静脉血栓，甚至可以导致死亡^[1]。

HIT形成原因较为复杂。首先，血小板第4因子（PF4）是血小板活化时由血小板α颗粒释放的阳离子蛋白，PF4能够与肝素形成免疫原性复合物，诱导PF4-H抗体（HIT抗体）产生，当HIT抗体和PF4-肝素复合物结合时，它们能够结合到血小板FcγRIIa受体上，此时，血小板通过涉及脾酪氨酸激酶的细胞内信号传导途径和释放促凝血微粒而持续活化，引起微血栓形成^[2]。如图4。

图4 HIT发生机制（来源：Marie Hogan. Vasc Med. 2020 Apr;25(2):160-173）

目前，开展HIT抗体检测的实验室并不多，特别是基层医院，当我们遇见不明原因的血小板减少，而且使用了肝素的患者，我们应该首先应用HIT 4T's评分表去初步判断HIT的可能，为患者正确治疗提供宝贵时间。

注：本案例由北京积水潭医院提供

参考文献

[1]中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,《中华医学杂志》编辑委员会.肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(2017)[J].中华医学杂志, 2018, 98(6):10.

[2] Hogan M, Berger J S. Heparin-induced thrombocytopenia (HIT): Review of incidence, diagnosis, and management[J]. Vascular Medicine, 2020, 25(2):160-173.

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