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江西省人民医院：凝血实验室流程优化经验分享

2022/09/19 - 中国

引言

2020年之前，江西省人民医院只有一个院区，由于凝血检测设备陈旧，凝血检测流程复杂等多方面的原因，导致凝血检测的压力非常大，TAT常有超时，受到临床的挑战。2020年初，我们搬迁了新院区，这对于我们解决凝血检测的问题，提供了巨大的机遇。我们进行了充分的调研，参考国内和我们同等样本水平的一些兄弟医院的经验，也和国内的一些专家进行了交流，最终引进了一套沃芬的凝血流水线设备。目前科室的凝血流水线已经使用一年多了，一路走来，深刻感受到凝血流水线的良好使用不是一蹴而就的，需要厂家的专业支持，需要根据科室的凝血样本情况和流程特点，进行定制化的功能配置和流程优化。如下我把一些凝血流程优化过程中的经验分享给大家。

样本自动核收

我们科室的样本核收流程非常复杂，凝血样本进入检验科以后，首先要在LIS界面进行手动扫码签收，然后工作人员需要在样本管上编写短号，便于后期样本查找，再将短号录入LIS系统。整个过程耗时费力，且易出错。

使用凝血流水线以后，我们实现了样本自动核收。样本第一次扫码签收以后，就可以直接上载到凝血流水线，无需人工干预，通过LIS和凝血流水线中间软件的实时交互，实现自动核收和自动样本短号绑定。我们设置非门诊样本从1开始自动编写短号，门诊样本从301开始自动编写短号，便于后期更好的区分门诊和病房样本（如下图）。特殊项目样本因为不是每天都上机检测，所以设定了不自动签收，便于进行人为干预和处理。实现样本自动核收以后，样本上载前的流程被大大简化。

急诊样本管理

急诊样本的管理对于凝血组来说尤为重要。针对急诊样本，使用单机的时候，处理方式往往是一路人为干预加急，急诊样本来了，就需要停下现在进行的工作来专门处理它，非常消耗精力和时间，不能实现标准化和自动化处理。

使用凝血流水线以后，我们实现了急诊样本的自动优先处理。凝血流水线的样本管理模块可以设置专门的急诊架子（如图红色架子）。急诊架子上的样本可以优先被夹上轨道，优先离心和去盖，优先进行吸样和检测，自动实现一路绿灯。通过数据分析发现（如下图），同一批次急诊架上样本的TAT可以比普通架子上的样本平均缩短25分钟。

面对已经上线的样本，临床打电话需要临时加急的，也可以设定流水线自动召回这个样本到样本管理模块的指定区域，再进行单机前推加急。

样本自动分类和错误样本管理

我们科室的特殊项目(凝血因子、PC、PS、vWF:Ag等)不是每天都开展检测，使用单机的时候就需要在分析前人工把它们挑选出来，每天平均需要30分钟进行人工的挑选和分类。凝血流水线的样本管理模块上有专门的分类区域（如下图），凝血样本在扫码录入LIS后，不需要做任何手工的分类，直接上载到流水线上，根据设定好的规则自动挑出特殊项目的样本，并且分类放置。

同时针对错误样本，样本管理模块也有专门的错误样本区域（如下图），如扫描以后没有工单的、没有项目的、缓冲超时或者吸样错误等错误样本，以及HIL等性状异常标本，也可以根据我们要求的规则挑选出来分类放置，便于操作人员及时发现和处理。

线上样本智能平衡分配

关于样本在不同检测平台的负载分配，使用单机的时候，我们就是依靠自己的经验，人为进行分配，这种分配通常是不均衡的。在流水线安装前，沃芬的技术人员就对我们的凝血样本LIS数据进行了详细的分析，现场调研了我们的上样习惯和检测流程特点，沟通我们的实际需求，客制化的设定了线上三台仪器的检测项目，并且在流水线安装使用以后，持续跟踪和优化了我们线上三台设备的项目设定情况。流水线可以根据实时监测到的各个单机的负载情况，来设置每一管血的最优分配路径，使效率最大化。

样本自动归档

凝血流水线还帮助我们解决了人工归档的问题。以前使用单机的时候，需要给每个样本管手工编短号，并且需要时刻注意严格按照短号顺序进行上载和下载，目的就是便于检测后查找样本。但是这个操作很费人力，也易出错。

凝血流水线可以进行样本自动归档，不需要在管子上编写短号，样本检测完成后，自动夹入完成区的80孔样本架子上，同时中间软件会自动记录样本管的位置，样本管从流水线下载后，我们使用80孔的样本架进行原架归档。如果后期需要查找样本，通过中间软件中样本管的位置信息就可以准确定位到你想要查找的样本。厂家也针对80孔存储架标配了专门的盖子，直接整体加盖，既便利也安全。

凝血结果自动审核

今年2月，我们开始启用凝血结果自动审核项目，并且将PDCA循环法应用于项目中，目前我们做了凝血七项的自动审核，我们根据各项目的特点，分别设定了自动审核规则并做模拟评估（如：PT考虑了危急值及抗凝药物的情况，FIB考虑了伴随APTT缩短怀疑微凝的情况， DD考虑了标本有无FDP结果等）。在第一轮数据验证中，我们本着严谨的态度，审核范围直接采用了参考范围，第一次自动审核通过率为65.03%。第二轮验证阶段，我们适当调整了审核规则，提升了PT 、APTT、FIB 、TT 、AT这五个项目的通过率；对于DD项目，我们增设了Limit Range和Delta Check，对于FDP项目，我们增加了Limit Range对超过10以上的高值进行拦截的规则，虽然DD和FDP的通过率降低，但这样更严谨。经过科室工作人员和凝血流水线厂家5个月共同努力，最终，自动审核通过率提升为70.29%，凝血七项样本的TAT时间也进一步缩短，初步达成预期目标。目前，我们已经正式启用凝血结果自动审核。

总结

通过对凝血样本检测进行流程优化，主要有两个方面让我们受益颇深：一是人为干预的步骤越来越少，操作流程更加标准化，自动化，智能化，减少了人为干预带来的错误风险；二是凝血七项样本的TAT时间整体减少了42分钟，效率提升显著。总的来说就是凝血流程优化帮助我们保障了凝血检测的质量，提升了凝血检测的效率。

持续改进空间

凝血流程优化第一阶段的工作已经初见成效。但是流程优化是一个持续的过程，通过对现有工作情况进行数据和流程的综合分析，我们认为还有以下环节存在改进空间：

1 我们都知道凝血样本的分析前质量核查非常重要。凝血流水线可以进行自动地分析前质量核查，包括特异性的HIL检测，样本量核查和异常吸样探测的功能。我们这两年多的使用经验发现自动化的分析前质量核查确实可以更好地规避不同操作者的判断差异，减少实验室不必要的拒绝和重抽，以及错误报告的发生。下一步，我们希望在厂家的帮助下，可以实现对发现的HIL异常的样本进行客制化的和自动化的后续处理。比如说线上的凝血分析仪自动检测出一个脂浊的样本，它就可以按照我们线上设置的智能路径，自动挑选到错误区，便于我们及时发现和处理。

2 从采样到检验科的这段时间目前处于不可控的状态，是否可以提高这个环节的标准化和自动化程度？

3 一些生化免疫流水线具有样本倾倒上载功能，不需要人工把样本插到进样架，省时省力。凝血流水线是不是也可以增加这个功能？但是，凝血检测对样本质量要求比较高，倾倒上载造成的样本的倾斜、碰撞等会不会引起溶血和血小板激活，进而影响凝血检测结果，目前都是未知的。欢迎有经验的同行进行分享。

本文作者

伍柏青

主任技师

江西省人民医院检验科血液室负责人

中国研究型医院学会血栓与止血委员会委员，中国医药教育协会血栓与止血危重病专业委员会委员，中国老年保健学会检验分会血栓与止血学组委员

江西省医学会检验分会青年委员会副主任委员、江西省医学会重症医学分会凝血学组副组长

江西省保健学会检验医学分会常委兼秘书长、江西省保健学会血液学分会常委

江西省中西医结合学会第一届血栓与止血专业委员会常委

江西省血友病病例管理中心专家库成员、江西省人民政府采购办专家库成员、江西省高新技术企业认定评审专家、江西省卒中中心专家组成员

《实验与检验医学杂志》优秀审稿专家，《临床检验杂志》审稿专家

本文审核人

周洲

美国贝勒医学院心血管科学博士，国家高层次人才入选者。现任国家心血管病中心/中国医学科学院阜外医院，实验诊断中心主任，“心血管疾病分子诊断北京市重点实验室”主任。

主要学术任职为：中国研究型医院学会血栓与止血分会主任委员，中国医师协会检验医师分会心血管专业委员会主任委员，中国医学装备协会现场快速检测（POCT）装备技术分会副会长，北京精准医学学会副理事长，北京医学会检验医学分会常委。

周洲教授主要研究方向为遗传性心血管疾病的分子机制研究及基因诊断方法开发。作为第一或通讯作者在权威期刊Circulation、Circulation Research 等发表论文50余篇，在美国血液学年会等国际学术会议作特邀报告10余次，获得第23 届国际血栓与止血会议青年科学家主席奖。近5年主持并承担国家自然基金项目以及省部级10余个基金项目。

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