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看见罕见 | PT、APTT异常追出的狼疮抗凝物-低凝血酶原综合征一例

2024/08/02

狼疮抗凝物-低凝血酶原综合征(lupus anticoagulant-hypoprothrombinemia syndrome,LAHS)是一种狼疮抗凝物阳性同时伴有凝血酶原(FⅡ)低的疾病。关于LAHS的相关报道较少，一方面由于该病是一种罕见病，发病率为1/200万^[1]，临床对该病的诊断和治疗缺乏经验，另一方面部分该病患者临床表现不典型，容易与其他疾病混淆，造成误诊^[2]。结合本案例分享LAHS的实验室诊断要点。

患者，男，3岁，因突发抽搐伴发热入院，体温39℃，余无不适，入院半小时前突发抽搐，抽时神志不清，双目凝视，口唇发绀，四肢抖动，持续约5分钟缓解。我院急诊予“苯巴比妥，赖氨匹林”对症治疗，抽搐缓解。

既往有手术史，且查凝血功能未诉异常，无明显出血倾向。

入院后行体格检查发现双下肢有轻微瘀斑，咽部充血明显，双扁桃体I^°肿大。

血常规结果显示，中性粒细胞比值82.4%，血红蛋白 100 g/L （参考范围：112-149 g/L），略低，血小板计数和白细胞正常。

感染指标：IL-6:20.7 pg/mL (0-7 pg/mL), PCT:0.11ng/mL(0-0.046 ng/mL) 提示感染。

凝血功能：PT、APTT同时延长，TT和纤维蛋白原正常，随即对检验中质量以及标本进行复核检查，当日质控、试剂正常，标本无凝块，复测结果无变化。为排除标本问题，联系病房重新采血后复测结果与前次结果基本一致，对于儿童出现不明原因PT、APTT延长，结合患儿肝功能、传染病、彩超等结果分析，提示无肝病。无抗凝药物治疗史，无鼠药中毒等情况。临床医生高度怀疑患儿是否存在血友病，电话联系检测凝血因子。

我们考虑血友病A、B均为内源性凝血因子缺乏，一般不会引起PT延长，患者会不会有狼疮抗凝物存在？随后与临床沟通先做PT、APTT纠正试验，纠正实验结果显示：PT纠正实验中患者血浆与正常混合血浆1:1混合后即刻试验及孵育2小时后实验结果均被纠正，提示凝血因子缺乏；而APTT纠正实验中，患者血浆与正常混合血浆1:1混合后即刻试验及孵育2小时后实验结果均未被纠正，提示狼疮抗凝物。

结合临床意见，进行内外源因子检测和狼疮抗凝物检测。检测结果显示FII降低，LA阳性，内源凝血因子偏低（考虑LA影响）。

为遵循指南要求，对每个凝血因子进行检测时，应进行至少2个稀释度的检测，有条件的实验室宜进行3个稀释度的检测要求^[3]。遂进一步采用稀释法对凝血因子活性进行检测，结果如下：

对Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ、ⅩⅠ、ⅩⅡ因子进行多点稀释，除Ⅱ因子外其他因子都大幅增高至正常水平，说明患者确实存在Ⅱ因子缺乏。这时再回顾分析患儿的情况，瘀斑（下肢），PT和APTT同时延长，纠正试验PT被纠正，而APTT不被纠正，凝血因子Ⅱ活性减低，LA阳性，查阅文献种种迹象像极了狼疮抗凝物-低凝血酶原综合征（LAHS）。即刻联系临床进一步完善抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原复合物抗体（aPS/PT） IgG和IgM检查，结果aPS/PT IgG和IgM结果强阳性，验证了患者体内存在大量aPS/PT抗体。

LA阳性，凝血因子Ⅱ活性降低，且出现抗凝血酶原抗体aPS/PT IgG和IgM强阳性，并伴有下肢轻微瘀斑，咽部充血明显，双扁桃体I°肿大，中性粒细胞比值82.4%，感染指标阳性，根据患者临床表现和相关检查最终诊断：1.狼疮抗凝物-低凝血酶原综合征（LAHS）2.急性上呼吸道感染 3.发热性惊厥，并对患者进行中药贴敷退热，清热解毒，辛宣肺，哌拉西林他唑巴坦抗感染，雾化止咳化痰，预防抽搐等对症治疗。由于患者尿常规显示无尿血，且只有轻微下肢瘀斑，所以密切观察无需处理。

该案例起因凝血常规中PT、APTT延长，通过纠正实验验证了外源性或共同途径凝血因子缺乏及非时间和温度依赖性抗凝物的存在，进一步检查因子和狼疮抗凝（LA），在LA阳性且出现内源性凝血因子活性降低的情况下及时通过多点稀释法纠正内源性凝血因子活性的真实性，为临床提供可靠的结果数据，避免误诊、避免不必要的输血。也通过查阅文献和实验室数据找出真凶-抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原复合物抗体，最终帮助临床找到了PT、APTT延长的原因。

狼疮抗凝物-低凝血酶原综合征（LAHS）是一种罕见病，主要表现为狼疮抗凝物阳性和凝血Ⅱ因子即凝血酶原活性降低，多见于儿童和成年女性，常继发于自身免疫性疾病或暂时性病毒感染。

LAHS的发病机制主要是产生了抗凝血酶原抗体。这种抗体与抗其他凝血因子的抗体不同，并不直接灭活凝血酶原，而是与其结合后，加速其在体内的代谢，而使其减低。但该抗体在体外并无灭活凝血酶原的作用，所以患者PT的延长可以被正常血浆纠正，LA阳性患者出现这种抗体的机率并不低^[4]。

LAHS临床表现差异很大，典型症状为不同程度出血，有基础疾病，在<16岁患者病因以结缔组织病（如SLE）和病毒感染为主，儿童多为病毒感染致病，其特点为突发出血，通常3个月内自发缓解，LA阳性的儿童无症状者可占85%，出血占10%，5%表现为血栓^[5,6]。本例患者中性粒细胞比值、IL-6、PCT均增高， LA归一化比值升高，凝血因子Ⅱ活性降低，aPS/PTIgG和IgM均>150、腿部有瘀斑，我院的这一病例符合因感染所致LAHS特点。感染引起的LAHS多为一过性，常见于儿童患者，出血较少，如果只是轻微出血，无需特殊治疗，在12周后复查，很多患者可自行缓解。

LAHS发病率较低，大家对这个疾病的了解太少，容易误诊，对于PT和APTT均延长，LA阳性，伴有出血的患者，要考虑狼疮抗凝物-低凝血酶原综合征。一旦确诊，有严重出血的患者需要及时治疗，但对于出血较少，无需特殊治疗的患者，也不要过度治疗，12周后复查，观察是否可自行缓解。

作为检验工作者，与临床保持密切的沟通，为临床提供有经验的检查思路，为临床确诊疾病缩短时间，确保检验结果的可靠性，这一切的一切都刻不容缓。

本文作者：张书娟

郑州市中心医院检验科主管技师

主要从事血栓与止血的实验室检测，以及与临床沟通工作，长期参与临床会诊和特殊病例讨论，积累了丰富的实验室检测和临床实践。

参考文献：

[1] Meeks SL, Abshire TC. Abnormalities of prothrombin: a review of the pathophysiology, diagnosis, and treatment. Haemophilia. 2008;14(6):1159-1163. doi:10.1111/j.1365-2516.2008.01832.x

[2] 龚继涛, 安倍莹. 低凝血酶原血症-狼疮抗凝物综合征1例实验室检查结果分析. Lab Med Clin. 2022;19(2):287-288.

[3] 临床血液与体液检验基本技术标准，中华人民共和国卫生行业标准WS/T 806-2022

[4] 华宝来, 范连凯, 李梦涛, 等. 低凝血酶原血症-狼疮抗凝物综合征: 1例报道并文献复习[J]. 血栓与止血学, 2010, 16(2): 82-85. DOI: 10.3969/j.issn.1009-6213.2010.02.011.

[5] Meireles E, et al . A case of report of severe bleeding due tolupus anticoagulant hypoprothrombinemia syndrom .J Thromb Thrombolysis.2020.Feb.

[6] Rakesh Kumar Pilania , et al.Lupus anticoagulant hypoprothrombinemia syndrom associated with systemic lupus erythematosua in children : repore of two cases and sysrematic review of the literature .Rheumatol Int. 2018.Oct.

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