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凝固曲线波形分析助力评估凝血因子缺乏一例

2024/07/26

凝固曲线波形分析是由使用光学（凝固）法原理检测PT和APTT等凝血指标的凝血分析仪在凝固反应过程中依据透射光/散射光变化所绘制的凝固曲线图。我们称之为凝血检测的“行车记录仪”，因为凝固曲线能够在常规凝血试验检测的基础上获得更多的凝血参数来反映整个凝血测定过程中纤维蛋白形成的动力学信息。对于不同疾病导致的凝血结果异常，凝固曲线的表现也有所不同，因此通过凝固曲线所提示的信息并结合患者临床相关信息，可以为检验和临床进行疾病鉴别诊断、风险评估、寻因和疗效监测等提供更多全面有效的信息。特殊异常凝固曲线背后的深意，值得我们去深挖和探索。

案例经过

病历摘要

患儿男，4岁5个月，因“咳嗽2天”就诊我院儿科，病史特点：早晚明显，院外服药无好转，阵咳，有伴流涕，无发热、呼吸困难、气促、呕吐、腹泻。发病以来精神、饮食可，大便正常，小便正常

查体：体温36.9℃。精神反应可，面色润泽，呼吸平稳，双侧扁桃体Ⅱ°大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿鸣，心脏未见异常、双下肢瘀斑较多。

既往史：磕碰后易青紫，无异常出血史。

遗传史：其外公有相似情况。

门诊相关检查：

血常规：

凝血常规：

诊疗思路：

该患儿APTT单独延长，PT、TT均正常，我们首先查看了患者的APTT凝固曲线，如图1所示，排除了标本质量、药物干扰等因素的问题。

我们按照“上下左右”的四字诀^[1]对APTT凝固曲线进行了解读：

“上”——关注曲线右上角（报警提示框）是否有报警信息：

该标本并无特殊报警信息。

“下”——关注曲线完整性及曲线形状：

其曲线X轴反应时间为400秒，其原始曲线呈典型“S”型，一阶导数呈明显双相波形，二阶导数最大加速度峰和减速度峰明显，减速度峰后有不明显二次峰出现。

“左”——关注Y轴的吸光度（mAbs）变化：

起始吸光度47mAbs以内，提示样本背景无黄疸、脂血、溶血存在，其吸光度变化量约394mAbs，提示有明显纤维蛋白凝块形成，表明FIB的含量正常。

“右”——关注导数数值，即反应速度及变化值：

其数值变化较小，间接反应纤维蛋白凝块形成过程中的速度变化较慢（正数代表凝块形成的加速度，负数代表凝块形成的减速度），凝血酶生成量较少。

为更好的分析该患者的凝固曲线波形参数，我们参照正常混合血浆的选择标准^[2]选取120例人群（年龄14-59岁）建立了凝固曲线波形的7个参数的参考区间，包括：

正常APTT凝固曲线波形相关参数标示如图2所示，凝固曲线波形参数的参考区间结果与患者的凝固曲线波形参数见表1。

通过与正常的APTT凝固曲线波形参数对比发现，该患者的CT、Tmin1、Tmin2、Tmax2均显著延长，delta值升高，min1、min2、max2均明显降低，提示凝血酶生成减少。该患者APTT凝固曲线及参数分析结果均提示低凝，结合其一阶导数曲线呈双相波形的非典型导数曲线，根据文献报道^[3]，在血友病、存在Ⅷ抑制物、抗磷脂抗体（aPL)阳性等患者中均有见到APTT一阶或二阶导数曲线出现双相波形，并认为这种双相波形可以预测单一因子缺乏或LA阳性。那么如何区分出现这种波形是因子缺乏、狼疮抗凝物还是Ⅷ抑制物导致的呢？

研究表明^[3]，与因子缺乏和狼疮抗凝物的波形参数相比，存在Ⅷ抑制物的min1，min2明显降低，Tmin1和纤维蛋白形成时间明显延长，但血友病和aPL阳性患者的波形参数表现出相似的特征，进一步通过比较两者对应参数的中位数，发现aPL患者的1/2高度（1/2 2d）的纤维蛋白形成时间（1c）、纤维蛋白形成高度（2d）明显大于血友病患者；而其二阶导数峰1的高度（2a）、二阶导数峰2的高度（2b）和宽度（3b）明显小于血友病患者。文献中的标示如图3所示。还有文献提出^[4]，通过从反应开始到加速度峰值的时间和从反应开始到反应完成的时间可能有价值于区分LA阳性APS和其他凝血异常。但目前均无明确的量化指标和方法来区分凝血因子缺乏和狼疮抗凝物。

另一方面，有文献报道^[5]，出现这种双相波形时，可结合APTT纠正试验来进行鉴别，若APTT即刻纠正试验，不被纠正且光学曲线仍为双相波形，可判断为存在狼疮抗凝物。若APTT即刻纠正试验，被纠正且光学曲线双相波形也被纠正，且结合凝固曲线的波形参数特征可初步考虑为因子缺乏。因此，该患者我们进行了APTT纠正试验，提示即刻和温育2h均能被纠正，双相波形消失，而且该患者的波形参数CT、Tmin1、Tmin2、Tmax2均显著延长，min1、min2、max2均明显降低，结合既往文献研究^[6]，常见于因子Ⅷ、Ⅸ缺乏，且随着凝血因子Ⅷ活性的减低，min1、min2、max2均明显降低。因此我们建议患者外送凝血因子Ⅷ、Ⅸ检测，结果提示FⅧ:C 4%↓，FⅨ:C 95%，vWF抗原和活性均正常，诊断为中型血友病A。建议患者前往儿童血友病中心后续治疗。

03案例总结与拓展

凝固曲线波形作为一种在常规凝血检测基础上的扩展研究，能够对血液凝固的整体变化进行检测和量化并提供关于整个凝血测定过程和纤溶过程的综合数据^[7]，从而帮助临床对患者出血或血栓形成等方面实现优化，使临床实践决策方面有重大改进。本案例通过对凝固曲线的有效识别，帮助患者进行精准的后续检测，从而使疾病得以及时确诊。查看凝固曲线有助于确认检测过程是否存在异常，是否存在报警信息。但我们需要能识别正常与异常的凝固曲线，能对相关凝固曲线进行充分解读，才能充分发挥凝固曲线的价值。在不同的临床场景中对凝固曲线进行深入解读和应用，可以为诊断和治疗出血与血栓性疾病提供更多的实验室信息，具有较大的临床应用潜力。

本文作者：白劲松

主管检验技师、主管输血技师

成都市新都区中医医院检验科输血（止凝血）组组长

中国医药教育协会血栓与止血危重症专业委员会青年委员；白求恩精神研究会检验医学分会第二届理事会理事；CSTH凝血规范化实验室建设培训项目第一期学员；2022年于华中科技大学附属同济医院血栓与止血组进修学习；2023年荣获“第三届检验与临床（血液与体液）思维案例大赛总决赛”三等奖；申请国家发明专利1项，发表核心期刊2篇、国家级期刊1篇。

参考文献

[1]张真路，杨军.《凝固曲线应用手册》.

[2]中国研究型医院学会血栓与止血专委会.活化部分凝血活酶时间延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读中国专家共识[J].中华检验医学杂志, 2021, 44(8):8.DOI:10.3760/cma.j.cn114452-20201202-00870.

[3]Matsumoto T, Wada H, Fujimoto N, et al. An Evaluation of the Activated Partial Thromboplastin Time Waveform. Clin Appl Thromb Hemost. 2018 Jul;24(5):764-770

[4]Kanouchi K, Narimatsu H, Shirata T, et al. Diagnostic analysis of lupus anticoagulant using clot waveform analysis in activated partial thromboplastin time prolonged cases: A retrospective analysis. Health Sci Rep. 2021 Mar 12;4(2):e258.

[5] Eren S E , Karakukcu C , Crac M Z ,et al.Activated partial thromboplastin time derivative curves: helpful diagnostic tool in mixing test interpretation[J]. 2018.DOI:10.1097/MBC.0000000000000728.

[6]孙胜利，凝血四项凝固曲线波形分析参数在出凝血疾病中的应用研究[J].[2024-07-02].

[7]徐佳;王玲玲;李琦.凝固曲线波形分析的临床应用[J].中华检验医学杂志,2021,44(12):1199-1202

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