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让关怀再早些丨一例灾难性出血的凝血分析过程

2024/10/25

获得性凝血因子V缺乏症（Acquired Factor V Deficiency, AFVD）是一种非常罕见的出血性疾病，发病率为百万分之0.023~0.09。该病发病可能从无症状到严重不等，且原发疾病不特异，因此容易被忽视或误诊。AFVD可表现为常规的PT和APTT延长，但并不能明确诊断FV缺乏症，需要进一步进行FV活性和抑制物检测来确认，同时还需考虑与其他疾病鉴别诊断。AFVD的诊断难点在于其罕见性、症状多样性、实验室检测的复杂性以及鉴别诊断的难度。这些因素共同作用，使得AFVD的早期发现和确诊具有挑战性。一起来看这个案例。

患者男性，58岁，口腔黏膜血泡伴全身皮肤黏膜多处瘀斑4天，当天就诊急诊科，后收入血液科入院，予以激素、冷沉淀、PCC、血浆及维生素K1等输注治疗。

患者自述曾接触过白菜杀虫剂，否认接触华法林、鼠药、抗生素等，但三年前有过类似症状。

患者就诊当天凝血检测结果如下表：

APTT显示失败，通过查看凝固期曲线发现，其纵坐标吸光度值几乎没有变化，凝固反应几乎没有发生，提示APTT结果大于检测上限（APTT>200s）。如下图所示：

综合分析凝血检测结果：

APTT>200s，但是TT正常，排除肝素/类肝素物质干扰。

FIB 4.95g/L正常，排除低纤维蛋白原影响。

PT延长，是否维生素K拮抗？但APTT延长比例大于PT，与维生素K拮抗不相符。

为判断PT和APTT延长的原因，继续纠正实验，但由于患者检测时机紧迫，只检测即刻纠正实验，即刻纠正结果显示PT和APTT均未纠正，提示抑制物可能。为排除标本采集对结果的影响，通知患者重新采血，复检PT、APTT结果无差异。但采血时观察到患者手部、胳膊、口腔、鼻等部位均出血，采血过程中发生较严重的吐血现象。

高度怀疑抑制物，而凝血因子活性检测显示所有凝血因子均偏低，但患者FIB、DD均正常，不符合DIC消耗期的表现，因而高度怀疑凝血因子活性降低为假性减低，为受到抑制物干扰所致。临床最常见的抑制物为FVIII因子抑制物，高滴度的FVIII抑制物会导致内源因子均偏低，但该患者同时存在内外源因子降低，因此该患者可能同时存在内外源凝血因子抑制物。

为进一步验证到底是哪个因子抑制物，我们采用因子平行实验进行初步筛查。将患者标本按比例稀释后分别检测各凝血因子活性。结果显示FII、FVII在16倍稀释后回归正常，FX在8倍稀释后结果回归正常，但FV在128倍稀释后仍无法回归正常。同时FVIII，FIX，FXI在经过一系列稀释后有逐渐回归的趋势（由于血浆量不足，未能完成不同稀释度的全部检测）。因子平行试验的结果高度提示FV和FVIII因子抑制物的存在，因此继续进行抑制物测定。

因子抑制物检测结果显示：

FV、FVIII因子抑制物均为阳性。

FV抑制物滴度异常偏高。FV因子为共同途径，可能干扰内源因子的检测。

FV、FVIII抑制物是否会同时出现？还是其中一个为假阳性？

为此，我们进行进一步验证。将患者标本与NPP 1:9混合后，分别检测FV和FVIII，因子稀释液与患者标本混合作为对照。患者标本与NPP混合后，FV活性显著下降为1.2%，但FVIII没有明显下降。因为FVIII抑制物具有温度时间依赖性，继续进行孵育纠正，结果显示被纠正。FV抑制物不存在时间、温度依赖，即刻起抑制作用。结果表明FV抑制物过高，FVIII抑制物假阳性。

最后，该患者确诊为获得性FV缺乏症。

AFVD是罕见的凝血障碍性疾病，可由血浆中的FV抑制物所致。FV抑制物的诱因有很多，症状上患者可能仅有实验室检查指标的异常，也可发生严重出血而危及生命，偶有血栓的发生；诊断主要是通过临床表现结合实验室检查结果（PT/APTT延长、FV活性降低及检测到FV抑制物）而明确诊断。本例的患者临床表现符合严重的出血，而实验室检查的难点在于FV抑制物的明确诊断，在检测的过程中我们发现，FV作为共同通路上的凝血因子，高滴度抑制物会致其他凝血因子的活性假性降低^［1］,极易造成临床误诊，所以我们梳理了下图的分析思路。

FV抑制物为何会导致其他凝血因子假性偏低？

凝血因子活性检测过程为：血浆经10倍稀释后，加入凝血因子试剂（试剂中缺乏该因子），加入PT或APTT试剂，检测凝固纠正时间，代入凝血因子定标曲线计算其活性，凝血因子活性与检测时间呈反比。当血浆中存在极高滴度的FV因子抑制物时，会完全抑制血浆和其他因子试剂中的FV因子，使凝血时间无法纠正，从而导致其他凝血因子假性偏低。

何为获得性凝血因子抑制物？

获得性凝血因子抑制物是一种循环抗凝物质，可以特异作用于某一凝血因子，中和其凝血活性，从而影响凝血反应过程。获得性凝血因子抑制物所致凝血障碍临床少见，其中多数抑制物针对FVIII, 针对FV者罕见^[2]。

获得性凝血因子V缺乏症的病因与治疗

AFVD是一种罕见的凝血障碍疾病。文献报道了200例，出血程度差异较大，可由各种原因和疾病引起，特别是曾用牛凝血酶或纤维蛋白胶来止血的患者，还有一些患者继发于使用抗菌药物、输血，少数患者本身有自身免疫病、恶性肿瘤或者感染^［3-4］。

治疗方法

该病治疗与原发性凝血因子缺乏不同，除及时补充凝血因子外，还应尽快消除抑制物。\

制出血：如输注新鲜冰冻血浆(FFP)、活化凝血酶原复合物(APCC)、重组活化因子VII (rFVIIa)、血小板浓缩物等，维护正常的凝血过程从而达到止血的目的。

消除FV抑制物是治疗AFVD的关键方法，金标准为免疫抑制治疗：包括糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤和利妥昔单抗。还可用免疫球蛋白静脉输注、血浆置换、免疫吸附等中和或清除FV抑制物的治疗方法。^［5-8］

最后，分享两点在诊断获得性凝血因子FV缺乏症时的体会：

因子抑制物的检测可明确凝血异常原因，避免误诊，对指导临床治疗，挽救患者生命有重大意义。

FV因子抑制物与FVIII因子抑制物不同，可即刻起抑制作用，不存在时间、温度依赖，且治疗方式也有所差异，FV抑制物的鉴别诊断对临床治疗指导非常有意义。

本文作者:滕宗莉

兰州大学第二医院检验医学中心主管检验技师

主要从事血栓与止血的实验室检测，以及与临床沟通工作，积累了丰富的实验室检测和临床实践

参考文献

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